See lennukõrge peaks olema hoiatuseks pilootidele kõikjal mitmete teemade kohta, sealhulgas lahkumisprotseduurid, öölennud , kontrollitud lend maastikul , VFR / IFR-luba ja lennujuhtimisteenuse spetsialistide roll pilootide juhendamisel ja nõustamisel lend.
NTSB õnnetuste aruande kohaselt kukkus Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 lennuk (vanem Hawker 800 versioon) maha pärast möödumist 16. märtsil 1991 Brown Field Municipal Airport'ist maandumisel. Kaks piloomi ja kaheksa reisijat pardal hukkus, sealhulgas seitse bändi liiget ja riigi rebase McEntire'i bändi juhataja. McEntire ja tema abikaasa, kes oli ka tema juht, otsustasid öö läbi San Diegos enne järgmisel hommikul lendamist.
Lennu hakati kasutama instrumentaallennureeglitest, mis pärinesid Brown Fieldist, mis asub väljaspool San Diego B-klassi õhuruumi , Amarillosse, Texas, mis võiks enne kütmist peatada.
Kummalisel kombel küsis piloot lennutranspordi spetsialistiga mitte üks kord, vaid kolm korda, et mõista, kuidas lennujaamast kõige paremini minna.
Esimesel vestlusel lennuteenuste spetsialistiga esitas piloot IFR-i lennuplaani. See oli umbes kell 11:20 kohaliku aja järgi ja piloot küsis lennujaamas VFRist väljumisest ja oma IFR-i kliirensi ülevõtmisest peale lennukit.
Lendur küsis piloodilt, kas ta oli lahkumisprotseduuriga tuttav, ja piloot ütles: "Ei, tõesti mitte." Lennuteenuse spetsialist üritas siis piloodiga teabe edastamiseks proovile jõudmist läbi vaadata, oli mõni segadus selles osas, kus menetlusi leida. Piloot ega piisaja ei suutnud neid kiirelt leida. Piloot sai lõplikult kindlaks, et ta otsib protseduuri lähenemisgraafikutes ise.
Ligikaudu kell 11.53 tegi piloot uuesti lennuteenuse spetsialisti ja teatas, et ta ei leidnud spetsialisti poolt viidatud standardvarustuse väljaviimise menetlust. Vestluse käigus arutati, et SID asus terminali protseduuririba STAR-i (standardne terminali saabumisel) ja protseduurid loeti piloodiks. Piloot teatas, et on kõik, mida ta vajab ja telefonikõne lõpetatakse.
Kolmanda telefonikõnega teostati piloodi lendude teenindusjaamas kell 12:28, ja seekord küsitleti piloot IFR lahkumise protseduuri kasutamist, mis viiks ta B-klassi õhuruumi piirini. Piloot teatas, et kasutades standardvarustuse väljumisprotseduuri VFR-piloodina, oleks ta potentsiaalselt B-klassi õhuruumis enne, kui ta sai kliirensi, mis oleks problemaatiline, kuna kliirens on vajalik B-klassi õhuruumi sisenemiseks.
Viimase telefonikõne ajal küsis piloot selle protseduuri spetsialistile, meenutades talle, et ta kavatseb lahkuda VFR-ist, ning soovitab, et ta peaks tõenäoliselt lihtsalt lahkuma kirdesse ja jääma VFR alla 3 000 jalga. Vähem nõustus, öeldes: "Jah, kindlasti, et läheb hästi."
Lennuteenuste spetsialist ega piloot ei arvestanud lennujaamas ida pool asuva kasvava maastikuga ja kumbki ei märkinud, et minimaalne sektori kõrgus merepõhjast ida pool väljumissuunas oli 7600 jalga - tunduvalt kõrgem 3000 jalga kõrgusel, mida piloot valis lennuks. VFR-i minimaalne ohutu kõrgus selle konkreetse sektori jaoks oli 6 900 jalga.
Piloot lahkus Runway 8 kell Brown Field kell 01:41. Ilm lähedal asuvas lennujaamas teatati, et see on selge, nähtavus oli vähemalt 10 miili ja tuuled olid rahulikud.
Tunnistajad teatasid, et pilved võivad olla 4000 jalga õnnetuse piirkonna lähedal. Üks minut pärast starti võttis õhusõiduk ühendust lähenemisviisi juhtimiskeskusega, et taotleda oma IFR-i tühjendamist, ja talle öeldi, et tema kliirens on aegunud, kuid ooterežiimile ja vastutav töötleja paneb süsteemi tagasi. Lennuk kukkus San Isidro mägedesse ligikaudu 3300 jalga tõusuga vaid mõne hetke pärast seda, kui ATC oli määranud tühikukoodi. Mägipiirkonna tipp, vastavalt VFR-i sektsioonile, asub umbes 3550 jalga.
Uurijate sõnul sattus lennuki tiib mägi ülaosasse ja see mitu korda kerkis, laiali saades vrakk laiali. NTSB raportis leiti, et õnnetuse tõenäoline põhjus on: "Piloot on vale planeerimine / otsus, piloot ei suutnud säilitada õiget kõrgust ja kliirensit üle mägiste maastike ja copilot ei suutnud piisavalt jälgida lennu arengut. Õnnetusjuhtumiga seotud tegurid olid: ebapiisav maastikualane informatsioon, mida lennuplaanide spetsialist esitas eeluuringu ülevaatuse ajal pärast seda, kui piloot oli küsinud väikese kõrgusega lahkumist, pimedust, mägine maastik, mõlema piloodi geograafilise piirkonna tundmine ja kopiloodi puudumine õhusõiduki tundmine. "
See õnnetus on ettevaatlik, et kõik piloodid oleksid valvsad, kui öösel väljuvad VFR või IFR, eriti harjumatu territooriumil. Kui need piloodid võtsid aega, et saada IFR-i tühjendust kohapeal või võtaksid aega, et tutvuda minimaalse sektori kõrgusega (MSA) IFR-lähenemisviisi või lahkumise skeemiga või VFR-skeemiga, võis sel ööl säästa 10 elu.
Pärast õnnetust küsitleti intervjueeritult õhusõiduki käitajat, et mõista, miks piloodid ei teadnud ümbritsevat maastikku, isegi pärast päevavalgustundide lendamist lennujaamas. Lennuohutuse.orgi aruande kohaselt küsisid uurijad Duncan Aircraft Salesi omanikult, kes käitasid õhusõidukit, kui piloodil oli nendega VFR-i sektsioonkaarte. Vastuseks, võib-olla ei ole üllatav, võib-olla esindav läbimõtlematu ohutuskultuur: "See on jumala jet riided, me ei kanna VFR graafikuid."